Методы исследования в гинекологии

Диагностика и обследование гинекологических заболеваний в медицинском центре «Дельфин – Клиник – Гинекология»

1. Исследование функции яичников

Тесты функциональной диагностики (ТФД)
Оценка ТФД основана на субъективном мнении консультации гинеколога, но позволяют сделать вывод о характере менструального цикла и овуляции.

I. Измерение базальной (ректальной) температуры
Этот тест основан на гипертемическом влиянии прогестерона на терморегуляторный центр гипоталамуса.

Диагностические возможности теста измерения базовой температуры:

• Диагностика овуляции.
• Оценка функционального состояния желтого тела.

Методика

Измерение температуры проводиться ежедневно утром в одно и тоже время, не вставая с постели, не открывая одеяла, одним и тем же градусником, вводя его на 4-5 см в прямую кишку, ртутная часть которого заранее смазана вазелином. Термометрия проводится в течение 7 минут.

Интерпретация

• Если овуляторный цикл, тогда температурная кривая имеет две фазы.
• В фолликулиновую базу цикла базальная температура ниже 37°. Затем за 1-2 дня до овуляции отмечается ее снижение на 0.2-0.3°, тогда как со дня овуляции температура быстро повышается выше 37°.
• Разница базальной температуры между первой и второй фазой цикла составляет 0.5-0.6°.
• Продолжительность гипертермии во второй фазе цикла от 9 до 14 дней.
• Накануне менструации отмечается падение базальной температуры ниже 37°.

II. Шеечный индекс (ШИ)
ШИ включает в себя оценку таких тестов как симптом «зрачка», натяжение цервикальной слизи, количество ее и феномен папоротника.

Диагностические возможности теста определения шеечного индекса:
Определение ШИ позволит оценить уровень эстрогенной насыщенности организма в зависимости от фазы цикла, при нарушениях менструального цикла, аменорее и т.д.

Методика

• Феномен папоротника - из цервикального канала переноситься слизь на предметное стекло и при высыхании шеечная слизь кристаллизуется. Рисунок кристаллизации зависит от уровня эстрогенов.
• Симптом «зрачка» -при осмотре шейки матки в зеркалах луч света, преломляясь в шеечной слизи, создает имитацию «зрачка». Под воздействием эстрогенов к середине цикла шеечные железы продуцируют много слизи, которая скапливается в наружном зеве. По увеличению диаметра наружного зева оценивают этот показатель.
• Натяжение слизи- вязкость шеечной слизи обеспечивают так же эстрогены. При растяжении шеечной слизи в день овуляции, развести бранш инструмента можно до 12 см и более.

Шеечный индекс при овуляторном менструальном цикле.

Интерпретация

Каждый тест оценивается от 0 до 3 баллов. Суммарная бальная оценка перечисленных четырех тестов бальную оценку ШИ. Самый высокий уровень эстрогенов в крови в преовуляторный период, соответственно и/или имеет наибольшие высокие баллы в эти дни цикла. Во вторую фазу цикла эти тесты не выражены. При недостаточном уровне прогестерона (неполноценное желтое тело, ановуляция и др.). Высокие баллы перечисленных тестов сохраняется во вторую фазу цикла.

III. Кольпоцитология

Половые стероидные гормоны влияют на морфологические особенности влагалищного эпителия. Созревание эпителия влагалища зависит от уровня эстрогенов в крови.

Диагностические возможности теста кольпоцитологического метода:

• Оценка эстрогенной насыщенности организма в зависимости от фазы цикла, при нарушении менструального цикла аменорее и т.д.
• Оценка функциональной активности желтого цикла.

Интерпретация

Слизистая влагалища представлена четырьмя слоями клеток: базальные, парабазальные, промежуточные и поверхностные. Максимальная доля поверхностных клеток в мазке соответствует предовуляторному подъему уровня эстрогенов в крови. После овуляции под влиянием прогестерона увеличивается количество складчатых промежуточных клеток, снижается кариопикнотический и эозинофильный индекс.
В зависимости от эстрогенной насыщенности организма различают:

• Гипоэстрогенный тип мазка.
• Гиперэстрогенный тип мазка.
• Гиполютеиновый тип мазка.
• Атрофический тип мазка.
• Андрогенный тип мазка.

2. Гормональные методы исследования

В настоящее время наибольшее распространение при определение гормонов получили радиоимпульсный и иммуноферментный методы. Для оценки гормональной функции яичников используют определение половых стероидных гормонов, гонадотропинов и пролактина в крови. В зависимости от имеющихся патологий забор крови для определения уровня гормонов проводят и соотносят полученные результаты в зависимости от дней менструального цикла.

Эстрадиол - самый высокий показатель в предовуляторый период цикла.

Прогестерон - в 1 фазе цикла уровень низкий, а на 20-23 день цикла, в период расцвета желтого тела, самый высокий.

Андрогены - на протяжении цикла имеют относительно средние их значения.

Гонадотропины - имеют выраженные колебания в зависимости от дня менструального цикла.

Гормональное обследование впервые начинают проводить с 5го по 7ой день менструального цикла, затем на день овуляции с 13 по 15 день проследить развитие желтого тела можно определив уровень гормонов на 19-21 день цикла.

I. Биопсия эндометрия

Для оценки состояния эндометрия при нарушениях менструального цикла, бесплодии, гиперплазии эндометрия, подозрения на рак тела матки и других показаниях производят диагностическое выскабливание слизистой полости матки или используют штрих-биопсию.

Диагностические возможности метода

• Оценка функционального состояния эндометрия (влияние прогестерона на эндометрий).
• Выявление патологий эндометрия.

Гистологическое состояние эндометрия определяется фазой менструального цикла. Так, например, чтобы посмотреть влияние прогестерона на состояние эндометрия выскабливание или штрих-биопсию берут в середине менструального цикла.

Для гистологического исследования эндометрия в настоящие время широко применяется аспирационная биопсия эндометрия, которую можно проводить в амбулаторных условиях. Она является малоболезненной, быстрой (менее 1 мин), не требует цервикального расширения, минимальная травматизация позволяет удалить всю слизистую функционального слоя эндометрия и наконец, экономически выгодна.

Противопоказанием является инфекция слизистой влагалища и шейки матки.

II. Цитологический метод исследования

Цитологический метод в гинекологии используется для выявления заболеваний шейки матки, включая рак шейки матки. Цитологические мазки берут не позднее, чем за 5 дней до менструации и не раньше чем на 3 день после менструации. Материал получают с влагалищной части шейки матки из области переходной зоны наружного зева шейки. Для этого используют цервикальную щеточку и/или шпатель Эйфа. На 1.5-2 см щеточкой заходят в цервикальный канал и прокручивают на 360°, затем со щеточки на предметное стекло равномерно тонким слоем наносят полученный материал. Препараты маркируют и подсушивают.

По результатам цитологического исследования можно поставить предварительный диагноз. Для постановки окончательного диагноза требуются дополнительные исследования:

• Биопсия шейки матки при подозрение на CIW11-111 и рак шейки матки
• Лечение воспалительного процесса с повтором цитологического исследования
• Обнаружение вирусной, смешанной кокко-бацилярной флоры требует обследования в этом направление.

Цитологическое исследование используется не только для диагностики, но и для динамического наблюдения за больными перенесшими операцию на шейке матки по поводу CIW11-111

III. Эндоскопические методы исследования

1. Кольпоскопия

Ввиду высокой частоты рака шейки матки, не имеющего тенденции к снижению в мире своевременное влияние предраковых поражений, имеет большое значение. КС – высокоинформативный, широкодоступный и недорогой метод диагностики заболеваний шейки матки, влагалища, вульвы, который существенно повышает эффективность обследования женщин с гинекологическими патологиями. КС можно использовать неоднократно, контролировать состояние эпителий в динамике лечения или периоды жизни женщины, а так же преимущество КС - ее неинвазивность.

Этиологическим фактором развития рака ш/м является вирус папилломы человека (ВПЧ). Проблема диагностики и и лечения заболеваний, ассоциированных с ВПЧ становится более актуальной в связи с ростом инфицированности и контагиозностью.
Преимуществом КС среди других методов обследования ш/м являются высокая чувствительность для дисплазии высокой степени тяжести, возможность осмотреть большие поверхности и выявить точную локализацию атипии без дополнительного обследования.

Показания:

• Метод показан всем женщинам с момента начала половой жизни для оценки состояния ш/м и профилактики рака.
• Оценка состояния эпителия влагалищной части шейки матки и влагалища.
• Оценка доброкачественности заболеваний шейки матки.
• Выявление участков измененной слизистой для прицельного взятия мазков и биопсии.

Различают несколько видов кольпоскопии:

1. Простая - визуальный осмотр слизистой влагалища и шейки матки под увеличением в 10-30 раз, проводится в начале исследования. При этом определяют цвет и рельеф слизистой, границы плоского и цилиндрического сосудистого рисунка.

2. Расширенная – во время визуального осмотра применяются различные реактивы (3% раствор уксусной кислоты, раствор Люголя, метиленовый синий и прочее), которые по-разному окрашивают нормальные и измененные участки и по ответной реакции тканей можно диагностировать патологические процессы слизистой оболочки.

3. Кольпоскопия с цветными фильмами - позволяет получить более контрастную картину сосудистого рисунка изучаемой слизистой.

При нормальной кольпоскопической картине многослойный плоский эпителий (МПЭ) имеет бледно-розовый цвет, гладкую блестящую поверхность. МПЭ выстилает влагалище и влагалищную часть шейки матки. При обработке раствором уксусной кислоты МПЭ незначительно и равномерно бледнеет, при окраске раствором Люголя- равномерно густо окрашивается в темно-коричневый цвет.

Цилиндрический эпителий имеет сосочковую структуру или гроздевидную поверхность, четко контурируется после обработки уксусной кислотой и слабо реагирует на раствор Люголя.

Проба с 3% уксусной кислотой

Под действием уксуса происходит кратковременный отек эпителия, набухание клеток, сокращение подэпительных сосудов, анемизация тканей, что проявляется кольпоскопически в виде изменения цвета. В норме процесс побеления занимает около минуты. Эта проба позволяет дифференцировать МПЭ и цилиндрический эпителий, выявить даже незначительные изменения плоского эпителия в виде побеления различной интенсивности и длительности.

Проба Шиллера

Проба проводится после обработки эпителия 3% раствором Люголя. Зрелые клетки поверхностного эпителия, богатые гликогелем, окрашиваются по-разному, в зависимости от вида повреждения, зрелости и степени ороговения тканей. Проба позволяет дифференцировать нормальный плоский эпителий от патологически измененного, а также выявить участки эпителия, подозрительные на атипию.

Противопоказания: отсутствие условий для проведения кольпоскопии.

При проведении кольпоскопии традиционно берут мазок специальными инструментами для последующей оценки клеточного состава ткани и выявления атипичных клеток (Рар мазок). Далее из подозрительных участков влагалища, вульвы или шейки матки можно взять ткань для гистологического анализа, с целью уточнения морфологических критериев поражения. При подозрении на поражение цервикального канала шейки матки проводится эндоцервикальный кюретаж после локальной анестезии специальным инструментом. Взятые цервикальные клетки дадут возможность провести ВПЧ – тест для выявления неблагоприятных генотипов (онкомаркеров).

Таким образом, кольпоскопия важна для дифференциальной диагностики качества плоскоклеточного интраэпителиального поражения влагалища, вульвы и шейки матки.

2. Гистероскопия

Гистероскопия (ГС) считается «золотым» стандартом среди диагностических процедур для выявления внутриматочной патологии и биопсии образца ткани для гистологического исследования. ГС можно производить в поликлинических условиях. Так, например, при климактерических маточных кровотечениях из за онкологической настороженности необходимо удаление всего эндометрия, а это возможно лишь с помощью ГС. Также у данного контингента с большей вероятностью можно обнаружить внутри матки аденомиоз, миому субмукозную, фиброзные полипы эндометрия. В репродуктивном возрасте ГС позволяет более быстро и бережно удалить ВМС при отсутствующих усиках, удалить субмукозную миому и сохранить матку, удалить фиброзный полип и прижечь его основание предупредив его рецидивирование. Обычное выскабливании полипа, без ГС приводит к частому рецидивированию так как, ложе его не прижгли, или просто не выскоблили его, пропустили это место где полип был локализован, при «слепой» манипуляции.

Показания для ГС

• Дисфункциональные маточные кровотечения.
• Нарушение ритма менструации.
• Внутриматочная патология (синехии, полипы и гиперплазия эндометрия, аденомиоз, миома матки, врожденная внутриматочная патология, остатки костной ткани или лигатур в полости матки).
• Подозрение на гиперплазию или полипоз эндометрия.
• Бесплодие.
• Привычное невынашивание беременности.

ГС производят под в/венным обезболиванием, а при резектоскопии под эндотрахеальном наркозом. При подозрении на субмукозную миому матки и аденомиоз ГС проводится в 1 фазу цикла. При подозрении на гиперпластические процессы эндометрия процедура назначается на любой день цикла, при внутриматочных сращениях (синехии) – накануне менструации. При бесплодии «неясного» генеза или неполноценной лютеиновой фазе цикла ГС показана на 6-7 день подъема базальной температуры. После обзорной ГС производится раздельное диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и полости матки. Соскоб отправляется на гистологическое исследование.
Соответственно имеющейся патологии под контролем ГС проводятся дополнительные ГС процедуры (удаление субмукозного миоматозного узла, внутриматочной спирали и т.д.).

IV. Микробиологические методы исследования

Микробиологические методы исследования это наиболее часто использующиеся в гинекологии.

1. Микроскопические методы (ММИ)

ММИ позволяют увидеть клетки эпителия, лейкоциты, оценить степень воспалительной реакции, а также определить морфологию микроорганизмов и оценить их количество в мазке, помещенном на предметном стекле. Микроскопическому исследованию подвергается следующий клеточный состав генитального тракта:

• Клетки эпителия влагалища – морфология этих клеток зависит от возраста и гормонального воздействия. При достаточной эстрогенной насыщенности – это клетки поверхностного слоя слизистой влагалища, плоскоклеточные полигональные с мелкими ядрами.
• Клетки эпителия цервикального канала – это клетки цилиндрического эпителия с ядрами, занимающими большую часть клетки.
• Клетки эпителия уретры – кубовидные клетки поверхностного слоя уретры с овальным ядром расположенным в центре клетки.

Взятие материала для исследования проводят ложечкой Фолькмана. Пластиковой бактериологической петлей или урогенитальным ватным зондом.

Можно использовать одно стекло для забора материала из трех точек, но обязательно каждый тонко нанесенный мазок на предметное стекло должен быть промаркирован.

Микроскопия нативных препаратов

При микроскопии нативных мазков оценивается наличие и форма эпителиальных клеток, наличие и количество полиморфноядерных лейкоцитов, «ключевых клеток», наличие лактобацилл и другой микрофлоры, псевдомицелия дрожжеподобных грибов, а также трихомонад. Для осмотра на предметное стекло с только, что взятым мазком из влагалища помещается капля теплого физиологического раствора (37град.). Вагинальные выделения перемешиваются с каплей этого раствора накрываются покровным стеклом и немедленно просматриваются под микроскопом. С помощью этого метода можно установить диагноз: Бактериальный вагиноз; Эндоцервицит; Неспецифический бактериальный кольпит с изменением вагинальной экологии и без изменения ее; Кандидозный вульвовагинит; Трихомонадный кольпит.

Микроскопия окрашенных мазков

В препаратах оценивается наличие эпителия, количество лейкоцитов, эритроцитов, морфологический тип бактерий (лактобациллы, кокки, коккобациллы), наличие диплококков расположенных вне- и внутриклеточно. Препараты окрашиваются метиленовым синим или гематоксилин – эозином

V. Иммунолюминесцентные методы исследования

Иммунолюминесцентные методы исследования позволяют определить антигены возбудителей, не только корпускулярные, но и растворимые антигены. Используются эти методы для выявления хламидий, вируса простого герпеса и других возбудителей.
Метод прямой иммунофлюоресценции «ПИФ) – предусматривает прямое выявление антигена, при обработке материала специфическими моноклональными антителами.

VI. Серологические методы

Серологические методы широко используются в практике акушер гинеколога. Этот метод дает оценку остроты инфекционного процесса проводится исследование на наличие антител классов А, М, Q , а также определение индекса авидности антител класса Q.

В настоящее время существует много методов серологической диагностики, но наиболее распространенными являются иммуноферментные методы. Из вены берется кровь 3-5 мл. центрифугируется или отстаивается до сформирования сгустка, для исследования используется только плазма или сыворотка крови. Превышение показателей в 4 и более, в парных сыворотках, появление титра А и/или М соответствует острому процессу и в этом случае необходимо проводить лечение.

VII. Молекулярно – биологические методы

Эти методы предназначены для обнаружения ДНК многих бактериальных, вирусных, протозойных и грибковых инфекций. Материал для исследования берется:

• Соскобы/мазки из уретры, цервикального канала, влагалищной части шейки матки.
• Влагалищные выделения.
• Биоптаты.
• Осадок мочи.
• Кровь.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР)

ПЦР представляет собой многократно повторяющиеся циклы синтеза специфических фрагментов ДНК. Выявляет наличие возбудителя.

VIII. Определение резистентности к антибиотикам выделенных микроорганизмов

Определение резистентности к антибиотикам важно для выявления антибиотикоустойчивых штаммов микроорганизмов, для коррекции терапии инфекционного процесса.

Для выполнения этого метода исследования в стерильную пробирку со специальной средой ватным зондом проводится забор материала из влагалища и/или уретры, и/или цервикального канала.

Вначале выделяют микроорганизм – возбудитель инфекции, затем для определения чувствительности к антибиотикам, используется дискодиффузионный метод и метод серийных разведений.

Формулировка ответа при дискодиффузном методе – микроорганизм чувствительный, умеренно чувствительный или устойчивый.
При ответе метода серийных разведений - описывается минимальная ингибирующая концентрация антибиотика.

IХ. Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование (УЗИ) является одним из наиболее информативных дополнительных методов исследования. Используют трансабдоминальное и трансвагинальное УЗИ. Начинают исследование с трансабдоминального, а затем используют трансвагинальное сканирование, которое имеет хорошую разрешающую способность, но при этом не всегда возможна полноценная визуализация некоторых образований.

Для проведения трансабдоминального сканирования органов малого таза необходимо наполнение мочевого пузыря для лучшей визуализации внутренних половых органов. При трансвагинальном УЗИ наоборот мочевой пузырь опорожняется иначе он мешает проведению исследования.

Размеры и структура матки подвержены индивидуальным колебаниям и зависят от возраста, количества и исхода предыдущих беременности, фазы менструального цикла. Роды приводят к увеличению ее толщины. В постменопаузальном периоде наблюдается уменьшение размеров матки.

При УЗИ исследовании эндометрия оценивают его толщину и структуру. Для этого проводят оценку маточного М-эха (изображение эндометрия передней и задней стенок матки). В репродуктивном возрасте эндометрий подвержен циклическим изменениям и оценивается как:

• Пролиферативный.
• Периовуляторный.
• Секреторный.

Толщина эндометрия колеблется от 0,3-0,6 см на 5-7 день цикла до 1,0-1,5 см на 15-18 день цикла. В постменопаузальном периоде толщина эндометрия не должна превышать 0,5 см.

УЗ исследование размеров и структуры яичников проводят с определением длины, ширины и толщины яичника, высчитывают их объем, оценивают наличие, количество, расположение и размер фолликулов.

Х. Рентгенологическое исследование

Рентгенологические методы широко используются при обследовании гинекологических больных.

Гистеросальпингография (ГСГ)

ГСГ позволяет визуализировать полость матки и маточных труб. Используют в настоящее время для выполнения ГСГ только воднорастворимые рентгенконтрастные вещества. Контраст заполняет полость матки в виде равнобедренного треугольника, а затем заполняет маточные трубы в виде дугообразных просветов с ровными контурами с расширенными концами.

Показания для ГСГ:

• Оценка проходимости маточных труб.
• Врожденные пороки развития матки.
• Аденомиоз.
• Опухоли эндометрия.
• Субмукозная миома матки.
• Генитальный туберкулез.
• Истмико – цервикальная недостаточность.

Противопоказания к ГСГ:

• Кровянистые выделения.
• Острые инфекции.
• Подозрение на беременность.

Пациентки сдают гинекологический мазок и при 1-2 степени чистоты влагалища можно делать ГСГ. В зависимости от показаний ГСГ производится от 5-7 дня менструального цикла по 18-20 день.

Ультразвуковая гистеросальпингография

Использование ультразвука для оценки состояния маточных труб, выявления внутриматочной патологии проводят на 5-7 день менструального цикла. В полость матки вводится физиологический раствор (0,9%натрия хлорид) или 10% раствор глюкозы. С помощью УЗ-датчика контролируется прохождение жидкости по трубам и проникновение ее в позадиматочное пространство. При этом отчетливо визуализируется полость матки, выявляются полипы, субмукозные миоматозные узлы, внутриматочные синехии, просвет маточных труб. Метод не менее точен, чем рентгеновская ГСГ в распознавании изменений в полости матки и маточных трубах.

Рентгенологическое исследование черепа

Применяется в диагностике нейроэндокринных заболеваний. Рентгенологическое исследование формы, размеров и контуров турецкого седла используется для диагностики опухоли гипофиза измеряют 2 размера:

• Сагиттальный размер седла – от бугорка седла до переднего края спинки, в среднем равен 12 мм (от 9 до 15мм).
• Вертикальный размер седла (высота седла) от наиболее глубокой точки дна до места пересечения с диафрагмой седла, в среднем 9 мм (от 9 до 12 мм).

Соотношение высоты и длины турецкого седла, так называемый индекс седла, у женщин репродуктивного возраста в норме меньше единицы. При анализе краниограмм в сопоставлении с клиническими данными диагностируется патология селлярной области до 90% случаев. Далее рекомендуется рентгеновская компьютерная или магнито-резонансная томография головного мозга.

Компьютерная томография

Компьютерная томография (КТ) основана на интенсивности рентгеновского излучения при прохождении через ткани различной плотности. КТ позволяет продолжить изображение исследуемой области, срезы сагитально и фронтально или в любой заданной области. КТ дает полное пространственное изображение исследуемого органа, патологического очага, количественной информации о плотности определенного слоя, что позволяет судить о характере поражения.

Реже в гинекологии КТ производят по поводу:

• Опухоли яичника.
• Образования забрюшинного пространства.
• Опухоли матки.
• Рак эндометрия.
• Дифференциальная диагностика опухолей внутренних половых органов.
• Дифференциальная диагностика истинных опухолей и воспалительных образований.
• Параметрит, тромбофлебит вен таза.
• Аденома гипофиза.

Магнитно – резонансная томография

Используется для дифференциальной диагностики патологических образований в малом тазу при сомнительных данных УЗИ (локализация образований, его границы, взаимоотношения с соседними органами.

Показания:

• Пороки развития матки и влагалища.
• Опухоли яичников, сактосальпинксы, миома матки.
• Эндометриоз.
• Абсцессы в малом тазу.
• Сочетанная патология гениталий.
• Аденома гипофиза.